Formulaire d’adhésion ou de renouvellement

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Cocher si cela s'applique :

Je désire devenir membre pour 2 ans pour 28 $ (25 ans et moins 1 $). Notez que le renouvellement aura lieu le 31 mars de la 2ème année de ton adhésion. Par contre, si tu deviens membre ou renouvelle après le 31 août, ton abonnement est valide jusqu'au 31 mars de la 3ème année suivant la date d'adhésion.

Je désire devenir membre pendant 1 an pour 15 $ (25 ans et moins 1 $). Notez que le renouvellement se fait le 31 mars de chaque année. Par contre, si tu deviens membre ou renouvelle après le 31 août, ton abonnement est valide jusqu'au 31 mars de la 2ème année suivant la date d'adhésion.

Je suis d’accord pour que mon nom, mon numéro de téléphone, mon adresse électronique, ma date d’anniversaire (sans l’année) et la ville où je suis domicilié(e)incluant le quartier ou arrondissement figurent sur le bottin des membres

J’autorise la diffusion des photos ou je figure (Web du club ou à des fins publicitaires)

Je désire recevoir les informations du club par courriel

Je n'ai pas accès à un ordinateur alors je désire recevoir les informations du club par la poste

Je possède une auto

Mon auto est munie d’un support à combien de vélos :

À des fins de sécurité, je vous donne le nom d'une personne de ma famille à rejoindre en cas d'accident

Précisez le nom et numéro de téléphone:

Je désire éventuellement m’impliquer dans le club (organisateur d’activités ou autres tâches administratives)

Précisez :

Je désire obtenir la carte de membre d’Équipe-Montréal puisque je n'en suis pas déjà membre via un autre club.

Je reconnais avoir au moins 18 ans

Nouveaux membres seulement cochez si vous acceptez de respecter le règlement du club

Si j'ai plus de 25 ans j'envoie un chèque à l’ordre du Club de plein air Hors Sentiers au 10229 Chambord, Montréal (Québec) H2C 2R3 (25 ans et moins je remettrai le 1$ lors de ma première activité)

Titre de la rubrique: Adhésion ou renouvellement
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Contenu de la rubrique: <form method=POST action="/cgi-bin/forum.pl"> <input type=hidden name="id" value="hta2"> <input type=hidden name="body" value="<h2 align=center>Adhésion</h2> Merci, sur réception de votre paiement ou après paiement de 1$ lors de votre première activité pour les 25 ans et moins, vous recevrez votre carte de membre par la poste<hr>"> <input type=hidden name="password" value="anonyme"> <INPUT type=hidden NAME="fond" VALUE="#D0D0D0"> <TABLE width=100%> <TR><TD width=50%><b>http://www.algi.qc.ca/forum/horssentiers/images/logop.jpg</b></TD><TD width=50%><b><h2><font color="#008000">Formulaire d’adhésion ou de renouvellement </font></b></h2></TD></TR> <TABLE width=100%> <p><input type="checkbox" name="1_choix" value="1">Nouveau membre<p><input type="checkbox" name="1_choix" value="2">Renouvellement</p> <p><label for="Nom">Nom :</label><br /> <input name="subject" id="Nom" size="25" /></p> <p><label for="name">Prénom :</label><br /> <input name="name" id="Prénom" size="25" /></p> <p><label for="Telephone">Téléphone :</label><br /> <input name="2_Telephone" id="Telephone" size="12" /></p> <p><label for="Date de naissance">Date de naissance :</label><br /> <input name="3_Date_de_naissance" id="Date de naissance" size="12" /></p> (Votre année de naissance ne sera jamais publiée) <p><label for="Courrile">Courriel :</label><br /> <input name="email" id="Courriel" size="30" /></p> <p><label for="Adresse">Adresse :</label><br /> <input name="4_Adresse" id="Adresse" size="50" /></p> <p><label for="Ville">Ville :</label><br /> <input name="5_Ville" id="Ville" size="25" /></p> <p><label for="Code postal">Code postal :</label><br /> <input name="6_Code_postal" id="Code postal" size="7" /></p> <p><label for="Quartier">Quartier ou arrondissement :</label><br /> <input name="21_quartier" id="Quartier ou arrondissement" size="20" /></p> <p><strong>Cocher si cela s'applique :</strong></p> <p><input type="checkbox" name="7_membre28" id="choice1" value="veux devenir membre 2 ans" /><label for="choice1">Je désire devenir membre pour 2 ans pour 28 $ (25 ans et moins 1 $). Notez que le renouvellement aura lieu le 31 mars de la 2ème année de ton adhésion. Par contre, si tu deviens membre ou renouvelle après le 31 août, ton abonnement est valide jusqu'au 31 mars de la 3ème année suivant la date d'adhésion.</label><br></p> <p><input type="checkbox" name="33_membre15" id="choice1" value="veux devenir membre 1 an" /><label for="choice1">Je désire devenir membre pendant 1 an pour 15 $ (25 ans et moins 1 $). Notez que le renouvellement se fait le 31 mars de chaque année. Par contre, si tu deviens membre ou renouvelle après le 31 août, ton abonnement est valide jusqu'au 31 mars de la 2ème année suivant la date d'adhésion.</label><br></p> <p><input type="checkbox" name="8_Bottin-oui" id="choice1" value="oui" /><label for="choice1">Je suis d’accord pour que mon nom, mon numéro de téléphone, mon adresse électronique, ma date d’anniversaire (sans l’année) et la ville où je suis domicilié(e)incluant le quartier ou arrondissement figurent sur le bottin des membres</label><br></p> <p><input type="checkbox" name="9_photo" id="choice3" value="oui" /><label for="choice3">J’autorise la diffusion des photos ou je figure (Web du club ou à des fins publicitaires)</label><br></p> <p><input type="checkbox" name="10_par courriel" id="choice4" value="oui" /> <label for="choice4">Je désire recevoir les informations du club par courriel </label></p> <p><input type="checkbox" name="32_poste" id="choice130" value="oui" /> <label for="choice5">Je n'ai pas accès à un ordinateur alors je désire recevoir les informations du club par la poste</label></p> <p><input type="checkbox" name="12_Auto" id="choice6" value="oui" /><label for="choice6">Je possède une auto</label></p> <p><label for="Vélos">Mon auto est munie d’un support à combien de vélos :</label><br /> <input name="13_Velos" id="Velos" size="3" /></p> <p><input type="checkbox" name="30_securite" id="choice30" value="oui" /><label for="choice30">À des fins de sécurité, je vous donne le nom d'une personne de ma famille à rejoindre en cas d'accident</label></p> <p><label for="expiration"><span class="redText"></span> Précisez le nom et numéro de téléphone:</label></p> <input name="31_Famille" id="Famille" size="50" /></p> <p><input type="checkbox" name="14_implication" id="choice8" value="oui" /><label for="choice8">Je désire éventuellement m’impliquer dans le club (organisateur d’activités ou autres tâches administratives)</label></p> <p><label for="precisez"><span class="redText"></span> Précisez :</label></p> <input name="15_Impliquer" id="Impliquer" size="50" /></p> <p><input type="checkbox" name="16_Equipe Montreal" id="choice9" value="oui" /><label for="choice9">Je désire obtenir la carte de membre d’Équipe-Montréal puisque je n'en suis pas déjà membre via un autre club. </label></p> <p><input type="checkbox" name="18_18ans" id="choice10" value="oui" /><label for="choice10">Je reconnais avoir au moins 18 ans</label></p> (La signature d’un tuteur est nécessaire si vous avez moins de 18 ans)</p> <p><center>Règlements du club</center></p> Le Club de plein air Hors Sentiers est un organisme à but non lucratif et est dirigé par des bénévoles, non par des guides certifiés. Dans le but d’assurer votre bien-être et votre sécurité, vous vous engagez à respecter les règles suivantes :</p> 1- Vous assurez que votre état de santé et votre forme physique vous permettent d’exercer les activités du club.</p> 2- Vous vous engagez à respecter les consignes des organisateurs de l’activité.</p> 3- Vous êtes muni de l’équipement nécessaire (bonnes chaussures de randonnée, vêtements appropriés, eau en quantité suffisante, lunch (au besoin), médicaments et mini trousse de premiers soins incluant ce qui suit : adhésifs pour ampoules, pansements adhésifs, aspirines). Pour les voyages aux États-Unis, vous devez apporter votre passeport canadien.</p> 4- Comme le club ne possède pas d’assurance responsabilité, nous vous recommandons fortement de souscrire une assurance qui vous protégera en cas d’accident, particulièrement pour les activités se déroulant aux États-Unis.</p> 5- L’organisateur peut refuser votre participation à une activité s’il juge que vous n’êtes pas apte à y participer.</p> 6- Vous vous engagez à respecter la nature, l’environnement et les autres membres du club</label></p> <p><input type="checkbox" name="19_accepte" id="choice7" value="oui" /><label for="choice7">Nouveaux membres seulement cochez si vous acceptez de respecter le règlement du club</p> <hr> <p><input type="checkbox" name="20_envoie cheque" id="choice11" value="oui" /><label for="choice11">Si j'ai plus de 25 ans j'envoie un chèque à l’ordre du Club de plein air Hors Sentiers au 10229 Chambord, Montréal (Québec) H2C 2R3 (25 ans et moins je remettrai le 1$ lors de ma première activité)</label></p> <p><input type="submit" value=" Soumettre " /> <input type="reset" value=" Effacer " /></p> </FORM>

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